Kruimelpad Home Aanvragen (thuis)zorgverlener (Alphatrots) Home Aanvragen (thuis)zorgverlener (Alphatrots) Aanvraagformulier Bedrijfsnaam (indien van toepassing, vul anders je eigen naam in) Aansluitnummer ZZP Nederland Nog niet aangesloten bij ZZP Nederland? Meld je dan eerst aan via Alphatrots. Voorletters Achternaam Geboortedatum? Geslacht Man Vrouw Straatnaam + Huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres IBAN Ja, ik geef toestemming voor automatische incasso van het opgegeven IBAN-nummer Ja Nee Je beroep/werkzaamheden Wat is jouw functie?* - Selecteren -AandeelhouderBestuurslidDirecteurEigenaarEigenaresseProcuratiehouderVennootAnders Gewenste ingangsdatum van de verzekering? Je verzekering Standaard € 40,15 per jaar* *De genoemde premie is voor de bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering exclusief 21% assurantiebelasting. Heb je of ieder ander persoon die wordt meeverzekerd informatie die kan leiden tot een schadeclaim op (één van) de aangevraagde verzekering(en)? Ja Nee Geef graag een toelichting Ben je of ieder ander persoon die wordt meeverzekerd in de afgelopen acht jaar als verdachte in aanraking (geweest) met politie of justitie of is een (straf)maatregel opgelegd of uitgevoerd? Let op: Kies Ja als je of ieder ander persoon die wordt meeverzekerd verdacht is geweest of veroordeeld voor: • Diefstal, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe? • Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe? • Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten? • Een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsoverschrijding van meer dan 50 km/uur of doorrijden na een aanrijding? Ja Nee Geef graag een toelichting Ben je of ieder ander persoon die wordt meeverzekerd in de afgelopen acht jaar geweigerd voor een verzekeringsaanvraag, of heeft de verzekeraar je verzekering opgezegd of onder afwijkende voorwaarden aangeboden of voortgezet? Ja Nee Geef graag een toelichting Ben je of ieder ander persoon die wordt meeverzekerd betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of (opzettelijke) misleiding van een financiële instelling? Ja Nee Geef graag een toelichting Ben je of ieder ander persoon die wordt meeverzekerd in de laatste vijf jaar failliet verklaard, in de schuldsanering betrokken, is er door de rechter (uitstel) surseance van betaling verleend of heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen? Ja Nee Geef graag een toelichting Heb je of ieder ander persoon die wordt meeverzekerd de laatste 5 jaar schade geleden of veroorzaakt die door de aangevraagde verzekering(en) wordt gedekt? Ja Nee Geef graag een toelichting Ben je in de afgelopen 3 jaar in een (rechts) geschil betrokken geweest? Ja Nee Geef graag een toelichting Ben je op dit moment in een (rechts)geschil betrokken? Ja Nee Geef graag een toelichting Je verklaart de bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben ingevuld. Ja Nee Je verklaart bekend te zijn met de polisvoorwaarden die van toepassing zijn op de gekozen dekkingen en Je verklaart bekend te zijn met de inhoud van de privacyverklaring op vkg.nl/privacyverklaring/ Polisvoorwaarden De polisvoorwaarden kun je downloaden onderaan de pagina. Ja Nee Bijbehorende polisvoorwaarden Bestand Voorwaarden aansprakelijkheid PDF 213.82 kB Op deze pagina
